ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на виды медицинских вмешательств, в том числе включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, правоспособное и дееспособное физическое лицо, достигшее возраста 15 лет, настоящим даю информированное добровольное согласие на указанные ниже виды медицинских вмешательств, в том числе виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее по тексту - «Перечень видов медицинских вмешательств»), при оказании мне или моему ребенку (лицу, чьим законным представителем я являюсь) первичной медико-санитарной помощи в выбранной мной Медицинской организации.

Перечень видов медицинских вмешательств:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
15. Телемедицинская услуга.

Я подтверждаю, что для принятия решения о настоящем Согласии я достаточно информирован(а)/ознакомлен(а) в доступной для меня форме:

• о Перечне видов медицинских вмешательств;
• о целях, способах и сроках оказания медицинской помощи, связанном с ними риском, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;
• о прогнозируемой выгоде оказания медицинской помощи, в том числе медицинских вмешательств;
• о рисках и возможных осложнениях оказания медицинской помощи, в том числе медицинских вмешательств, а также возможных негативных последствиях лечения, включая летальный исход, несвоевременного лечения или отсутствия лечения моего заболевания с учетом факторов риска и настоящего состояния моего здоровья;
• о реабилитационном периоде после оказания медицинской помощи, в том числе медицинских вмешательств, о сроке восстановления и возможных ограничениях (в том числе нетрудоспособности), сопутствующих этому периоду;
• я подтверждаю, что для принятия решения о настоящем Согласии я достаточно информирован(а) о других альтернативных способах решения моих медицинских проблем, а также о лечебных учреждениях, где они применяются;
• я проинформирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах предлагаемого мне медицинского вмешательства, диагностических и лечебных процедур и возможности непреднамеренного причинения вреда моему здоровью при их проведении, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения;
• я понимаю необходимость проведения указанного медицинского вмешательства. Мне полностью ясно, что во время манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения), на которые я даю согласие медицинским работникам;
• я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
• я уполномочиваю медицинских работников выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения и диагностики, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций в процессе оказания мне медицинского вмешательства;
• я извещен(а) о том, что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать медицинским работникам о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
• я ознакомлен(а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
• я поставил(а) в известность медицинского работника обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
• я согласен(на) на проведение медицинского вмешательства другими медицинскими работниками с учетом сохранения врачебной тайны;
• мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включённых в Перечень видов медицинских вмешательств, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения и они меня удовлетворяют.